W ramach ubezpieczenia należą się pacjentom tylko te świadczenia, które są wyraźnie uwzględnione w tzw. koszyku. W przypadku szczepień zalecanych (np. szczepienie na grypę, kleszczowe zapalenie mózgu, WZW typu B) sytuacja wydawałaby się prosta, bo jest oczywiste, że "świadczeniem gwarantowanym" jest jedynie czynność szczepienia, a nie sama szczepionka - pisze mec. Paulina Kieszkowska-Knapik z kancelarii prawnej Baker & McKenzie.

Niestety, obowiązują liczne i dziwne interpretacje prawne utrudniające pacjentowi dostęp do takich szczepień w ZOZ-ach. Nie mają one uzasadnienia.

Czym i gdzie pacjent ma się zaszczepić?
Skoro pacjent ma sam pokrywać koszty szczepionek, powstaje pytanie, gdzie ma je kupić i kto ma go zaszczepić. Pacjent ma dwie możliwości:
• pójść do lekarza po receptę, z nią udać się do apteki i tam kupić szczepionkę, a potem wracać do lekarza ze szczepionką w dłoni, żeby ten wykonał szczepienie
• albo pójść do lekarza i tam się zaszczepić.

Z oczywistych względów należy wspierać to drugie rozwiązanie jako lepsze dla pacjenta.

Ponieważ tylko zakład opieki zdrowotnej może zgodnie z prawem zaoferować pacjentowi świadczenia z wykorzystaniem leków (uprawnienia lekarzy indywidualnych są tu bardzo ograniczone) najlepszym wyjściem dla pacjenta jest możliwość zaszczepienia się w ZOZ-ie, szczepionką zakupioną przez ZOZ i będącą elementem całościowego zabiegu szczepienia. Naszym zdaniem istnienie takiego prawa pacjenta nie budzi wątpliwości.

Po pierwsze ZOZ jest uprawniony do zakupu szczepionek w hurtowniach farmaceutycznych. Przepisy Prawa farmaceutycznego i rozporządzenia do niego nakładają na hurtownika obowiązek dostarczania leków wyłącznie podmiotom uprawnionym (art. 78 ust. 1 pkt 3 Prawa farmaceutycznego). Jednym z nich jest właśnie ZOZ.

Po drugie działania ZOZ nie stanowią obrotu hurtowego szczepionkami. Zgodnie z art. 72 ust. 3 Prawa farmaceutycznego obrotem hurtowym jest wszelkie działanie dystrybucyjne, ale z wyłączeniem bezpośredniego zaopatrywania ludności. ZOZ jest finalnym odbiorcą leków, bo świadczy usługi zdrowotne z użyciem leków. Odmienna interpretacja prowadziłaby do absurdalnego wniosku, że każdy ZOZ jest dystrybutorem leków. ZOZ nie musi więc kupować leków w aptekach, a jego pośrednictwo w dostarczeniu szczepionek pacjentom przyczynia się do optymalizacji ponoszonych przez nich kosztów.

Po trzecie ZOZ nie prowadzi także obrotu detalicznego. O ile zakup leku w aptece jest umową sprzedaży uregulowaną w art. 535 i nast. kodeksu cywilnego, o tyle w ZOZ-ie pacjent jest nabywcą świadczenia, którego kluczowym elementem jest sam produkt.

Możliwe i najlepsze prawnie jest więc takie rozwiązanie, w którym pacjent nie podróżuje ze szczepionką, lecz nabywa świadczenie zdrowotne w profesjonalnym ZOZ-ie.

Za co pacjent może w ZOZ-ie zapłacić?
Szczepionka służąca do wykonania szczepienia zalecanego nie jest elementem gwarantowanym tego świadczenia. Pacjent musi sam pokryć jej koszty. Ponieważ najwygodniej i najbezpieczniej dla pacjenta jest kupić całościową usługę szczepienia, powstaje pytanie, jaką opłatę może od pacjenta pobrać ZOZ, który przecież nie jest organizacją charytatywną ani współubezpieczycielem pacjenta i co do zasady musi się bilansować?

Pacjenckie koszty szczepionki, która nie jest gwarantowana, ZOZ może ukształtować tak, aby obejmowały także jego koszty związane z „obsługą” samej szczepionki (inne niż czysto medyczne koszty „okołoszczepienne”, gwarantowane przez NFZ). Przepisy posługują się bowiem odniesieniem do „kosztów zakupu szczepionki”, nie zaś tylko ceny, jako tej wartości, którą ZOZ może „przerzucić” na pacjenta. Tak więc za koszt zakupu szczepionki należy uznać wszystkie koszty, które poniósł ZOZ w celu udzielenia świadczenia, a które nie są gwarantowane przez NFZ i które są współfinansowane przez pacjenta.

Doliczenie marży przez ZOZ do ceny szczepionki nie stanowi czerpania zysków, co rzekomo - jak twierdzą niektórzy - zbliżałoby działania ZOZ do obrotu detalicznego, a dodatkowo stanowiło rzekomo zakazane pobieranie opłat od pacjentów ubezpieczonych.

Po pierwsze, aby mówić o obrocie detalicznym, jak wskazano poniżej, musiałoby dojść do przeniesienia własności produktu na pacjenta.

Po drugie takiej interpretacji, że ZOZ może zaaplikować pacjentowi szczepionkę i obciążyć go kosztami leku nie stoi na przeszkodzie ustawa o ZOZ-ach, bowiem stanowi ona, że ZOZ udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej.

Skoro tak, to interpretacja przepisów dotyczących szczepień musi wskazać na art. 19 ust 3 i 7 ustawy o chorobach zakaźnych, które czytane łącznie określają zasady odpłatności za świadczenia szczepienne i determinują, które z nich są gwarantowane. Zgodnie z tymi przepisami NFZ gwarantuje jedynie pokrycie medycznych kosztów „okołoszczepiennych”, a nie kosztów szczepionki.

Pacjent zapłaci więc w ZOZ-ie za niegwarantowany element szczepienia, mając wygodny i bezpieczny dostęp do niego. Gdyby musiał sam kupować lek w aptece musiałby być dwa razy u lekarza i ryzykować jakością szczepionki transportowanej w przysłowiowej torbie, a w aptece zapłaciłby za lek cenę z marżą

Konkludując, należy dojść do wniosku, że mimo pewnego braku przejrzystości przepisów prawa regulujących kwestię szczepień, należy je - jak wszystkie normy prawa zdrowotnego - interpretować zawsze zgodnie z interesem pacjenta. Interes ten przejawia się w tym wypadku w maksymalnej dostępności prewencyjnych szczepień skoro i tak państwo przerzuca na pacjenta z koszty samej szczepionki.

Paulina Kieszkowska-Knapik, partner w kancelarii prawnej Baker & McKenzie

 

W załączeniu szczególowa prezentacja.